Sie möchten hier per Click & Collect Medikamente bzw. andere apothekentypische Artikel bestellen. Diese halten wir für Sie zur Abholung in unserer Apotheke bereit. Der Vertragsschluss findet in jedem Fall erst mit der Bezahlung bei der Apotheke statt. Für rezeptpflichtige Medikamente benötigen Sie ein gültiges ärztliches Rezept, das uns zur Auslieferung vorliegen muss. Im Zusammenhang mit Ihrer - unverbindlichen Vorbestellung - per Telefon, E-Mail, Kontakt- oder Vorbestellformular sowie Angebote-Bestellfunktionalität stehen Ihnen umfangreiche Widerrufs-, Verbraucher- und Informationsrechte zu.

Medikamentenvorbestellung

Bitte füllen Sie das unten aufgeführte Formular nach bestem Wissen aus und senden Sie Ihre Vorbestellung direkt an uns.
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Kassenrezept

Privatrezept

Arztempfehlung

Sonstiges

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Gebühr
frei
Geb.-
pfl.
Angaben zum Versicherten
noctu
geb. am
Sons-
tige
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Status
Unfall
Vertragsarzt-Nr.
VK gültig bis
Datum
Arbeits-
unfall
Medikamente
aut
idem
aut
idem
aut
idem
Angaben zum Versicherten
geb. am
Datum
Medikamente
aut
idem
aut
idem
aut
idem
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Angaben zum Versicherten
geb. am
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Status
Vertragsarzt-Nr.
VK gültig bis
Datum
Medikamente
Angaben zum Besteller
Medikamente

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